| Dengan ini saya menyatakan dengan sadar dan suka rela bersedia menjalani perawatan gigi di tengah wabah virus covid 19. Saya menyadari bahwa virus covid 19 sangat menular dan dapat ditularkan oleh seorang yang tidak menunjukan gejala apapun. Prosedur perawatan gigi bisa saja menimbulkan uap air yang memungkinkan virus covid 19 melayang di udara dan terhirup oleh orang yang ada di ruangan tersebut, oleh karenaitu, saya menyadari bahwa: |
|
|
Tempat praktik dokter gigi adalah salah satu tempat berisiko tinggi bagi saya untuk tertular oleh virus covid 19. |
|
|
Saya mengerti bahwa pada masa wabah virus covid 19 pihak pihak berwenang sudah mengeluarkan rekomendasi untuk menunda segala jenis perawatan gigi yang tidak bersifat darurat. Perawatan gigi yang masih disarankan untuk dilakukan adalah yang terbatas pada tindakan – tindakan darurat untuk mengatasi rasa nyeri, infeksi, dan gangguan yang signifikan menghambat fungsi normal gigi dan mulut. |
|
|
Saya menyatakan bahwa saya TIDAK SEDANG MENGALAMI gejala infeksi covid 19 berikut:
- Demam
- Nafas terengah - engah
- Batuk kering
- Hidung meler
- Sakit tenggorokan
- Gangguan indra pengecap
|
|
|
Sepanjang pengetahuan saya, saya menyatakan bahwa saya tidak pernah berkontak dengan orang yang positif terinfeksi covid 19, orang yang bergejala terinfeksi virus covid 19, ataupun orang yang sedang dikarantina karenacovid 19. |
|
|
Pihak otoritas Kesehatan menyarankan pada saat wabah ini supaya kita menjaga jarak setidaknya 1-2 meter dengan orang lain untuk memperkecil kemungkinan penularan. Saya mengerti bahwa hal ini tidak mungkin dilakukan pada saat perawatan kedokteran gigi. |
|
|
Saya mengerti bahwa transportasi udara sangat mempercepat dan memperluas penyebaran virus covid 19. Saya menyatakan bahwa saya tidak bepergian dengan pesawat terbang ataupun bepergian keluar kota dengan transportasi apapun dalam 2 minggu terakhir. |